CLP 是透過切除或重新定位牙齦及/或骨骼，延長臨床牙冠長度的術式。依治療目的分為三類：Esthetic CLP（改善牙齦過多的美觀問題）、Functional CLP（為補綴修復創造所需空間）、Combined CLP（兩者兼具）。
一、美學型 CLP（Esthetic CLP）
1.1 Excessive Gingival Display（EGD，牙齦過多）
EGD 屬多因子問題，依 2017/2018 AAP/EFP 分類被納入 mucogingival problem 範疇。
| 指標 | 數值 |
|---|---|
| 盛行率 | 10.5–29%，約 15% |
| 一般民眾接受閾值 | ≤ 3 mm |
| 牙醫師/矯正師美觀標準 | ≤ 2 mm |
| 臨床溝通目標 | < 3 mm（對患者）；< 2 mm（術者心中目標） |
對患者承諾「做到 3 mm 以內」，術者心中目標設 2 mm，保留緩衝空間。若承諾 2 mm 以下，臨床壓力過大。
女性患者發生率更高，且對細節更敏感——同樣術式在女性患者的稍微瑕疵更容易造成不滿意。
亞洲患者常因矯正前突牙 tipping → incisal edge 往 coronal 方向增加 → 再 intrusion 時 tissue 可能變得牙肉過多。
1.2 病因鑑別診斷（EGD A–E）
先確認牙冠比例，再依序排除各病因：
| 分型 | 問題 | 組織來源 | 對應治療 |
|---|---|---|---|
| EGD(A) | Altered passive eruption / 磨耗 | 牙冠 | CLP / 矯正 / 補綴 |
| EGD(B) | 骨性上顎過度發育（VME） | 骨骼 | 正顎手術 / 訓練 |
| EGD(C) | 牙齦增生相關疾病 | 牙齦 | 加強口衛 / 調整用藥 / 牙齦切除 |
| EGD(D) | 上唇長度不足 | 上唇 | 上唇訓練運動 |
| EGD(E) | 上唇活動度過大 | 肌肉 | LipStaT / Botox |
EGD(B) 骨性上顎：依微笑牙齦暴露量分三度
| Degree | 暴露量 | 建議治療 |
|---|---|---|
| 1 | 2–4 mm | 唇部訓練 / LipStaT（可合併 CLP 或矯正） |
| 2 | 4–8 mm | LipStaT 或正顎手術 |
| 3 | > 8 mm | 正顎手術 |
EGD(E) — LipStaT（Lip Stabilization Technique）
目標減少多少 gingival display，就移除約兩倍量的 mucosa（例如目標減少 3 mm → 切除 6 mm）。
| Subclass | 牙齦暴露 | 切除黏膜量 |
|---|---|---|
| 1 | 1–3 mm | 2–5 mm（或 Botox） |
| 2 | 4–6 mm | 8–12 mm |
| 3 | ≥ 7 mm | 10–15 mm |
上唇長度參考：女性 21.2 ± 2.4 mm；男性 23.4 ± 2.5 mm（white lip + red lip）。
LipStaT 涉及肌肉問題，復發率因操作者不同差異大，需告知患者。
1.3 Altered Passive/Active Eruption 分類
APE/AAE 比例：12–15%，臨床常見，必須能系統性診斷與處理。
Type 1/2 看 soft tissue（KT 有沒有）；Subgroup A/B 看 hard tissue（bone 離不離 CEJ）。
1.4 傳統治療對應與臨床修正版
傳統對應（教科書版）
| 類型 | 軟組織 | 骨頭 | 術式 |
|---|---|---|---|
| Type 1 Subgroup A | KT 多 | bone 距離 OK | Gingivectomy |
| Type 1 Subgroup B | KT 多 | bone 過近 | Gingivectomy + osseous recontouring |
| Type 2 Subgroup A | KT 少 | bone 距離 OK | APF |
| Type 2 Subgroup B | KT 少 | bone 過近 | APF + osseous recontouring |
APF 在美觀區操作困難：需 vertical incision（前牙區高風險），且做錯 interdental tissue loss 可能造成難以挽回的美觀問題（"game over"）。
臨床修正版（講師目前做法）
- Type 1 / Type 2 / Subgroup A / B 全部 open flap——唯有翻瓣才能確認 bone thickness 與 interdental anatomy。
- KT 不足（Type 2）：不再掙扎做 APF，改為「依理想位置切牙齦＋底下加薄薄一塊 CTG」。
- 控制 soft tissue 厚度一致 → 修整 bone 高度與厚度一致 → 讓組織重新穩定癒合。
Bone height 與 bone thickness 都會影響 gingival contour（帳篷比喻：collagen fiber 被不同高度骨頭牽引）。傳統分類只看 mid-buccal 的 bone crest 距離，忽略 bone thickness 與 interdental peak，是重大瑕疵。
1.5 手術時機
超過 12 歲後，牙齒長度變化不大，如臨床需要即可安排手術。等待不會自然改善。
二、功能型 CLP（Functional CLP）
2.1 適應症
為補綴修復而進行，目標是讓修復材料安全放置、不易發炎。
- Deep caries（深齲）延伸至牙齦下
- Ferrule 不足
- Restoration margin 侵犯 biological width
- Margin 太深，無法順利印模
- Rubber dam 無法 isolation
2.2 Supracrestal Tissue Attachment / Biological Width
Dentogingival Unit（DGU）≈ 3.0 mm：
| 成分 | 寬度 |
|---|---|
| Sulcus | 0.69 mm |
| Epithelial attachment | 0.97 mm |
| Connective tissue attachment | 1.07 mm |
| Biological width 合計 | ≈ 2.04 mm |
安全距離原則：
- Supra-crestal attachment ≈ 2 mm
- Sulcus ≥ 0.5 mm
- Restoration margin → bone crest 建議 ≥ 2.5 mm
從未來 gingival margin 往 apical 方向 3 mm 決定 bone level。CEJ → bone crest 保留約 1.5 mm，提供 CT attachment 所需 cementum/PDL 空間。
2.3 牙齒保留評估：4×4 Rule
| 方向 | 最低需求 | 組成 |
|---|---|---|
| 垂直 | ≥ 4.0 mm | Supra-crestal attachment 2.0 mm + Sulcus ≥ 0.5 mm + Ferrule height ≥ 1.5 mm |
| 水平 | ≥ 4.0 mm | Ferrule prep depth ≥ 0.5 mm + Ferrule wall thickness ≥ 1.0 mm + Post width ≥ 1.0 mm |
口訣：4×4 Rule，5×6 更好（尺寸越充裕長期預後越穩定）。
其他要點：C/R ratio 最低需 1:1；結構太差、會露出 furcation 者不做。
2.4 修復類型影響骨修整量
| 修復類型 | 所需 ferrule | Margin→bone 安全距離 | 需創造空間 |
|---|---|---|---|
| Full crown | ≥ 1.5 mm | 2.5 mm | 約 4 mm |
| Bonding restoration | 不需要 | 2 mm（+ rebound 0.5 mm） | 約 2 mm |
若牙齒結構較差，可優先考慮 bonding restoration，減少 bone removal 保留支持組織。
2.5 禁忌症 / 不建議的情況
- 口腔清潔不良
- 美觀區會造成明顯 papilla loss 且患者不配合矯正
- 會暴露 furcation（尤其 root trunk 短的東方人）
- 下顎第二大臼齒 distal side：retromolar pad 有肌肉附著，術後軟組織回彈效果不穩定
- C/R ratio 不符合
- 過度修骨將造成後續 ridge 缺失而需補骨
直接做 CLP 可能造成牙冠過長、C/R 不佳、papilla loss。較佳選擇：先 forced eruption，將 bone peak 與 soft tissue 帶出後再減少手術修骨量。若患者不接受矯正，不勉強。
三、手術核心概念
3.1 三條基準線
| 顏色 | 對應解剖位置 |
|---|---|
| 🔴 Red line | Gingival margin |
| 🟡 Yellow line | CEJ |
| 🔵 Blue line | Alveolar / bone crest |
順序必須維持 Red → Yellow → Blue。術後不能讓 red line 緊貼 yellow line——只要一點 soft tissue loss 就會變成 root exposure。
Gingival margin 做到 CEJ，只有 crown alignment、proportion、CEJ 弧度、zenith 全部完美才可能美觀，臨床幾乎不存在。善用 GM 到 CEJ 之間的距離修飾臨床牙冠外觀。
3.2 One-stage vs Two-stage CLP
研究：González-Martín et al., J Clin Periodontol 2020（n=30，各 15 位）
- 兩種術式皆能達到和諧美觀、穩定結果
- One-stage 組中 73.3% 後續仍需第二階段牙齦修形；其中 72.7% 第二次僅去除 ≤ 1 mm 軟組織
- Two-stage 組約 1/3 案例只需骨修整、不需額外軟組織手術
Two-stage 臨床流程：
- 第一次：open flap → bone reduction → 縫合（不處理太多 soft tissue）
- 等待約 3–4 個月讓骨頭吸收成熟
- 第二次：gingivectomy（把 Subgroup B 先轉成 Subgroup A，再處理軟組織）
3.3 Open Flap vs Flapless
幾乎所有 CLP 建議 open flap：不翻瓣無法確認 bone thickness 與 interdental area，等同 blind surgery。
Flapless 適用條件（同時滿足）：bone 本來就薄且均一；interdental area 高度與厚度均一；只需調整 buccal aspect。
學習建議：先做 5–10 個 open flap 案例熟悉 anatomy 後，再考慮部分簡單案例改 flapless。
四、手術技術
4.1 術前評估
- Clinical photo + 觀察牙冠比例與 KT 寬度
- Probe 探測 + 根尖片確認 CEJ-bone 關係
- CBCT（如有）確認 bone 位置
- 完成 APE 分類
術前清潔必要性：牙肉發炎 / 菌斑多無法做精細手術，無法良好 flap management 與 primary closure，影響癒合。
4.2 切線設計（Incision Design）
分為兩部分分別處理，最後銜接：
- Mid-Buccal 切線：用 proportion gauge 定位未來 gingival margin；zenith 設計在 pen disco 位置；目標長寬比約 78–82
- Interdental 切線：創造拋物線形 submarginal incision；切除後對上方多餘組織打薄
- Papilla 保護：不做 full-thickness flap 到 papilla 周圍；papilla 區域做 partial thickness（厚度約 0.8 mm → 0）
Proportion Gauge 參考數值
| 牙位 | 臨床牙冠長度目標 | 骨修整深度（+3 mm） |
|---|---|---|
| Central incisor | 11.5 mm | 14.5 mm |
| Lateral incisor | 9 mm | 12 mm |
| Canine | 11 mm | 14 mm |
4.3 Bone Reduction：3D 骨型調整
骨修整分三個步驟，順序不可顛倒：
- 垂直高度定位（最小 round bur）：先在每顆牙目標點建立垂直高度（zenith 點）；高度一旦定位，不再反覆修整（一直修會越來越低）
- 水平延伸：從已定位垂直高度往兩側延伸，創造 K9 到 K9 的連續弧度；使用 end cutting bur 側邊輕修
- Buccal bone thickness 調整：目標 buccal bone wall ≈ 1 mm（研究顯示前牙 buccal bone 約 87% 本來就 < 1 mm）
判斷標準：probe 能直接貼在 root surface 上，bone peak、root surface、probe 三點接近齊平。完成後 buccal ~1 mm → interdental 內縮 ~1 mm → 形成順著牙根的連續 curve。
Functional CLP — Fissure Bur Trench
先用最細最長 fissure bur 沿牙根周圍車一圈 trench，再做 bone reduction：
- 評估牙齒穩定性（車完會晃 → 可能不值得保留）
- 若需拔牙，周圍已有溝，拔除更容易
- 若拔牙後需 ridge preservation，bone wall 保留完整
4.4 縫合
- Internal vertical mattress suture（或 semi-mattress）：6-0 nylon，12 mm needle
- Buccal side 兩個進針點，palatal side 一個進針點
- 第一個 buccal 進針點：margin tip 往下約 1 mm 的 keratinized tissue
- 線尾留約 5–6 mm
- Frenectomy 時機：全部縫合完成後才做（先做會造成翻瓣時過度撕開）
五、美學區 + 補綴整合
5.1 Type II 軟組織解法
目前務實 solution：
- 依理想位置切除牙齦（不過度複雜化）
- KT 不足 → 加一小塊 CTG（約 3 mm 寬）
- CTG 與 buccal tissue 縫在一起 → 形成一塊加厚的 buccal tissue → flap 縫回
術後 keratinized tissue 寬度不一定大幅增加，但該區 tissue 不會動，穩定度足夠。
黑色牙根（dark root）：同步加 CTG 可協助遮蓋牙根顏色，但不保證完全遮蔽。
Surgical Stent：精細調整（如左右不對稱、調整量 < 1 mm）時建議請技師製作 surgical stent，避免術中失準。
5.2 時間序策略
| 策略 | 時程 | 優點 | 缺點 |
|---|---|---|---|
| 同日 preparation | 手術當天同步 | 拆線期即有好 temp，美觀佳 | 當天極忙，滲血困難 |
| 延遲 preparation | 術後 ~5 個月 | 對手術端單純 | 美觀等待期長 |
| 早期 preparation（推薦） | Week 3 開始 | 平衡美觀與組織恢復 | 需多次回診 |
推薦流程（Early Preparation）
- Day 0：CLP
- Week 1–2：拆線
- Week 3：prepare finishing line，製作 temp，interdental space 預留約 3 mm
- 每次回診（6 週 → 10 週 → 4 個月）：tissue 長滿空間就再打開 1 mm
- 直到 tissue 不再充滿空間 → 此即最高 papilla height → 依此控制 final restoration
5.3 Papilla 管理
- Functional CLP 後 papilla 幾乎一定會掉，差別只在多或少。後續靠 crown contour / 矯正 / restorative design 輔助恢復，不能期待單靠手術。
- 美觀區要保護 papilla：使用 papilla preservation 技術，buccal 與 interproximal tissue 不能像後牙區一樣徹底挖除。
六、術前決策 Checklist
- EGD 分型是否已確定？（排除 EGD B/C/D/E 才進 CLP）
- APE 分型（Type 1/2 × Subgroup A/B）？KT 夠不夠？
- Functional：ferrule ≥ 1.5 mm？4×4 rule 通過？margin-to-bone ≥ 2.5 mm？
- 術前清潔已完成，牙齦健康？
- 美觀區合併補綴：是否已與假牙醫師確認最終目標位置？
- 有無 furcation exposure 風險？C/R ratio 可接受？